用系統思考說明為什麼不能讓醫療系統崩潰
近期有多國的醫護人員向民眾呼籲：「We stay at work for you, you stay at home for us」，希望民眾可以多待在家裡，以避免讓2019冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情變得更嚴重。而這幾天適逢清明連假，因此也有台灣的醫護人員希望民眾在連假期間盡量待在家裡，以免連假後感染人數暴增，導致醫療系統崩潰。
雖然我很希望自己能夠為防疫直接做些什麼，奈何自己並不具備相關的醫療專業。而今天清晨在睡夢中，我突然有些靈感，想要用系統思考來解釋「為什麼不能讓醫療系統崩潰」。這麼做的目的，一方面是希望讓更多人知道保護醫療系統的重要性，另一方面也希望用這個例子為對系統思考有興趣的朋友，示範系統思考的其中一種使用方式。
以下當我在說明我的思路時，會搭配一系列的系統圖。我會先從最基本的結構開始，然後再逐步增加其他資訊，希望這樣的方式讓不熟悉系統思考的朋友也容意理解。
基礎結構 — 患者與醫護人員
在圖一當中，長方形的方塊叫做「存量」(stock)，它指的是系統中可以被累積、儲存的事物(例如物質、金錢、資訊、生物體)，就像是水槽一樣。在這個圖中的存量分別為：
- 收治中的患者：感染後被醫療系統治療中的個體
- 累計死亡個體：所有不治死亡的患者(不包括那些沒有被確診收治患者的死亡)
- 醫護人員：目前醫療系統中的醫護人員數目
而那些長得像是水管的長條，代表的是事物移入或移出存量的過程，稱作「流量」(flow)，就像是把水帶進或引出水槽的水管一樣。在這張圖的存量包括：
- 感染的民眾被收治：遭到感染的民眾被送到醫療系統接受治療
- 患者痊癒：患者接受治療後康復
- 患者死亡：在醫療系統中的患者不治死亡
患者數、醫護人員與醫療物資供應，決定了醫療系統的負荷
圖二呈現的是醫療系統負荷的影響因子，其中藍色箭號代表的是「因果關係」(causal relationship)。箭號尾巴連結的是「因」(cause)，箭頭指向的是「果」(effect)，而在系統思考中，因果關係可以分為兩種：
- 正向的因果關係：「因」的存在會促進「果」的發生
- 負向的因果關係：「因」的存在會抑制「果」的發生
就我目前的理解，醫療系統的負荷會受到「收治中的患者」、「醫護人員」以及「醫療資源供應」的影響。
如果收治的患者越多，會導致醫療系統負荷越大(所以是正向的因果關係)；另一方面，如果醫護人員的數量越多，平均每位醫療人員需要照顧的患者就會越少，因此醫療系統的負荷也會比較低(所以是負向的因果關係)。
此外，當醫療資源越充足，患者就可以受到越好的照顧，而醫護人員在照顧患者的過程中，也可以受到更好的防護。
當醫療系統過載/瀕臨崩潰時…
為什麼會呼籲多待在家裡呢？根據圖三，如果患者在短時間內暴增，就會大大地增加醫療系統的負荷，這會導致醫護人員需要照顧的患者變多，工作負荷越大。此外，當患者太多，也會讓防護衣等等保護醫護人員的器材變得不足，這可能就會導致醫護人員無法獲得足夠的保護而被感染。例如前幾天就有報導提到一位美國的護理師，因為用垃圾袋來充當防護衣，結果感染不治。
更嚴重的是，一旦有醫護人員被感染，剩下的工作就會需要由其他醫護人員分擔，導致工作負荷越大，造成越多醫護人員被感染的惡性循環，如圖三中的滾雪球圖案所示。
醫療系統過載導致患者死亡機率上升
圖四新增了一個由「醫療系統的負荷」指向「患者死亡」的箭號，代表當醫療系統負荷已經大到無法讓患者受到妥善的照顧，會導致患者死亡的機率上升，這也是為什麼不同國家的患者死亡率會有差距的原因之一。
避免醫療系統崩潰的對策
面對這種情況，我們可能有哪些對策呢？根據圖五，我們至少可以推導出以下幾個方向：
- 增加醫護人員：例如美國邀請退休醫護人員投入救治工作，或是義大利豁免應屆醫學系畢業生的國考，讓他們直接上陣加入醫療系統。
- 增加醫療資源供應：例如美國動員汽車製造商生產呼吸器，以及枕頭製造商生產防護衣。
- 加速患者治癒：也就是讓患者快速康復，來減少「收治中的患者」的數量，具體作法例如特效藥的開發。
然而，上述提出的作法要能夠成功，會受到好幾個假設或限制條件的影響，下表是其中一些例子：
因此，當醫療系統實在不堪負荷時，我們就無可避免地得選擇第四個方向 — 降低對患者的照顧強度，或是在患者之間做取捨，而這必然會導致患者死亡率增加。
結語：我們每個人都可以保護醫療系統
根據上面的介紹，如果我們要打好這場仗，除了一方面要先預想醫療系統可能過載的情境來「超前部署」，另一方面也要壓低患者的新增速率。只要患者的新增速率夠低，即使到最後有很多人感染，只要醫療系統不崩潰，絕大部分的患者都還是可以康復(雖然可能還是會造成肺部永久性的功能損傷)。
所以，雖然我們大多數無法直接對醫療系統提供支持，我們還是可以幫忙壓低患者的新增速率，不要讓醫療系統崩潰。
They stay at work for us.
We stay at home for them.
